Declaración FATCA para Persona Jurídica You must have JavaScript enabled to use this form. DECLARACIÓN JURADA E INFORMACIÓN FATCA & CRS(Sociedades Anónimas) PARTE I: ESTRUCTURA ACCIONARIA Los suscritos, Primer suscrito Nombre con cédula de identidad personal o Pasaporte No. Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. Segundo suscrito Nombre con cédula de identidad personal o Pasaporte No. Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. en nuestra condición de Presidente y Secretario, respectivamente, de la Sociedad denominada inscrita a la ficha de la Sección de Micropelículas (Mercantil) del Registro Público de Panamá (en adelante “La Sociedad”), en el ejercicio de nuestras facultades, por este medio declaramos, bajo gravedad de juramento y en conocimiento de lo establecido en las Leyes de la República de Panamá No.14 de mayo de 2007 y 23 de 27 de abril de 2015, y el Acuerdo No.10 de 27 de julio de 2015, modificado por Acuerdo No.1 de 14 de febrero de 2017 y Acuerdo No. 2 de 11 de abril de 2019 emitidos por la Superintendencia de Bancos de Panamá, que los accionistas y/o propietarios reales de las acciones de “La Sociedad”, al igual que los fideicomisos que “La Sociedad” mantiene en GLOBAL FINANCIAL FUNDS, son las siguientes personas: Accionistas y/o propietarios reales Primer accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene segundo accionista/propietario? Sí No Segundo accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene tercer accionista/propietario? Sí No Tercer accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene cuarto accionista/propietario? Sí No Cuarto accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene quinto accionista/propietario? Sí No Quinto accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene sexto accionista/propietario? Sí No Sexto accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene séptimo accionista/propietario? Sí No Séptimo accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria ¿Tiene octavo accionista/propietario? Sí No Octavo accionista/propietario Nombre Completo Nacionalidad Tipo de Documento Cédula Pasaporte Número de Cédula Ingrese número de documento sin espacios y separado con guiones, como se muestra en la cédula 1-2345-678. Número de Pasaporte Ingrese el número corrido y sin guiones. % participación accionaria % Persona de los EE.UU. Sí No No. de Identificación fiscal de EE.UU. (TIN)* si tiene Número de Identificación del Contribuyente País de residencia Fiscal (distinto de Panamá) Número de Identificación Tributaria PARTE II: CLASIFICACIÓN FATCA DE LA ENTIDAD* - * APLICA SOLO PARA SOCIEDADES CON PROPIETARIOS SUSTANCIALES DE ESTADOS UNIDOS* FATCA es una Ley Tributaria de los EE.UU. que norma a las Instituciones Financieras y otros Intermediarios, para que identifiquen a los ciudadanos y residentes de los EE.UU., con deberes tributarios (en adelante “Persona de los EE.UU.”) con el objetivo de evitar la evasión de impuestos. La implementación de la Ley requiere que GLOBAL FINANCIAL FUNDS obtenga y actualice información de sus clientes para garantizar el adecuado cumplimiento de la misma. Para los fines de FATCA, cualquiera de las condiciones abajo descritas se considera una “Persona de los EE.UU.”: Con Pasaporte de EE.UU., Nacionales, Ciudadanos, residentes de los Estados Unidos (Green Card o extranjeros con presencia sustancial),; Sociedades creadas u organizadas en o bajo las leyes de los Estados Unidos o cualquiera de sus territorios. Marque una de las siguientes opciones, considerando la que más se ajusta: “NFFE Activa”: entidades que cumplan con cualquiera de las siguientes condiciones: Menos del 50 % de sus ingresos brutos (año anterior) son ingresos pasivos (intereses, rentas, regalías, dividendos, entre otros) y menos del 50% de los activos mantenidos (año anterior) están destinados para generar ingresos pasivos (rentas, regalías, intereses, dividendos, entre otros). Entidad o entidad relacionada, con acciones regularmente comercializadas en una bolsa de valores. Entidades Gubernamentales, Organizaciones internacionales y Fundaciones sin fines de lucro. Entidades organizadas en un territorio de EE.UU. y que todos los beneficiarios (receptores del pago) son residentes de buena fe de los EE.UU. Vehículos de inversión que su propósito sea adquirir o financiar compañías para luego tener participaciones de las mismas, en forma de activos de capital para fines de inversión. “NFFE Pasiva”: cualquier entidad no financiera que no cumpla las condiciones anteriores descritas. Selección NFFE: NFFE Activa NFFE Pasiva PARTE III: CLASIFICACIÓN CRS DE LA ENTIDAD* – *Esta sección debe ser completada obligatoriamente por todas las entidades* Common Reporting Standard (CRS), estándar para el intercambio automático de información de cuentas financieras en materia fiscal emitida por la OCDE, con el objetivo de evitar la evasión de impuestos. La implementación de la Ley 51 del 27 de octubre 2017 requiere que GLOBAL BANK CORPORATION obtenga y actualice información de sus clientes para garantizar el adecuado cumplimiento de la misma. Sección I - Tipo de Entidad. Institución Financiera: Entidad de Inversión Una entidad de inversión ubicada en una jurisdicción no participante y administrada por otra institución financiera (favor referirse a guía adjunta). Otra entidad de inversión Institución Financiera: Institución de Depósito, Institución de Custodia o Compañía de Seguros Específica. Entidad No Financiera (ENF) Activa: (Por Ej.: Menos del 50 % de sus ingresos brutos (año anterior) son ingresos pasivos (intereses, rentas, regalías, dividendos, entre otros) y menos del 50% de los activos mantenidos (año anterior) están destinados para generar ingresos pasivos (rentas, regalías, intereses, dividendos, entre otros). una sociedad cuyas acciones se comercializan regularmente en un mercado valores establecido o una sociedad que es una entidad relacionada de dicha sociedad. una entidad gubernamental o Banco Central una organización internacional Entidad No Financiera (ENF) activa distinta a (c) i. - (c) iii. Entidad No Financiera (ENF) Pasiva: una ENF que no es una activa (por Ej: una empresa cuyos ingresos proceden en su mayor parte de renta pasiva y más del 50% de sus activos generan o son mantenidos para la producción de renta pasiva). Selección del tipo de entidad: (a) - i (a) - ii (b) (c) - i (c) - ii (c) - iii (c) - iv (d) Nota: Si ha marcado la casilla (a)- i. o la casilla (d), por favor indicar los nombres de las personas(s) que ejerce(n) control (favor referirse al Decreto 124 de 12 de mayo 2017), y complete el Formulario de Auto Certificación (Persona que Ejerce Control) de cada persona listada a continuación. Favor indicar el nombre de un mercado de valores establecido en el cual se comercializan regularmente las acciones: Personas que ejercen control Nombre de la primera persona ¿Tiene segunda persona? Sí No Nombre de la segunda persona ¿Tiene tercera persona? Sí No Nombre de la tercera persona ¿Tiene cuarta persona? Sí No Nombre de la cuarta persona Sección II - Favor completar las siguientes preguntas. 1. ¿Tiene la sociedad residencia fiscal (obligaciones tributarias) en un país diferente a Panamá? Respuesta: Sí No En caso en que su respuesta sea sí, favor completar el siguiente recuadro. Si la sociedad no es residente fiscal en ningún país/jurisdicción, indique su lugar de administración o el país en el que se ubica su sede central, en la línea 1. Si no es posible obtener el TIN por favor indique el motivo, A o B Motivo A: el titular del fideicomiso reside en una jurisdicción que no emite TIN Motivo B: el titular del fideicomiso no puede obtener el TIN o su equivalente (explique por qué) ¿La sociedad es residente fiscal en algún país/jurisdicción? Sí No País de Residencia Indique el lugar de administración o el país en el que se ubica su sede central Dirección completa ¿Tiene TIN o equivalente? Sí No Número de Identificación del Contribuyente TIN o equivalente Número de Identificación del Contribuyente En caso de no revelar TIN, indique el motivo A o B: Motivo A Motivo B Por favor explique los motivos por los que no puede obtener el TIN, (Motivo B u otro): 2. ¿Tiene la sociedad dirección postal en cualquier otro país distinto a Panamá? Respuesta: Sí No En caso de responder sí, favor detallar la dirección postal: PARTE IV: DECLARACIONES Que, a la fecha, todas las acciones emitidas y en circulación de “La Sociedad” son nominativas y, por lo tanto, “La Sociedad” no tiene emitidas acciones al portador. Que nos obligamos a notificar por escrito a GLOBAL FINANCIAL FUNDS inmediatamente ocurra cualquier cambio o modificación relacionados con la información arriba suministrada incluyendo, pero no limitado a: cualquier cambio de domicilio, Dirección comercial, identidad de los accionistas, socios, directores, apoderados o representantes legales. Manifestamos, que toda la información y datos proporcionados a GLOBAL FINANCIAL FUNDS en el presente documento son precisos, correctos y completos, a nuestro leal entender. Si “La Sociedad” tuviera algún Propietario Substancial (beneficiario o accionista con el 10% o más de participación) de los Estados Unidos, el Suscrito acuerda, mediante el presente, proporcionar oportunamente a GLOBAL FINANCIAL FUNDS todos los documentos, confirmaciones, evidencias, declaraciones, constancias, perfeccionamiento de documentos o cualquier otra información requerida por GLOBAL FINANCIAL FUNDS, que esta última juzgue necesario para cumplir con las estipulaciones de FATCA o sus regulaciones relacionadas, así como con cualquier otra ley o regulación similar que se pudiera promulgar en cualquier otro país o jurisdicción. Estoy anuente de que cualquier información relacionada a la Sociedad, podrán ser reportados a las instancias correspondientes o a la autoridad nacional a cargo de la administración de impuestos, en caso el gobierno haya suscrito un Acuerdo Intergubernamental con el Servicio de Impuestos Internos de los EEUU o cualquier jurisdicción en cumplimiento del Acuerdo Multilateral entre Autoridades Competentes (MCAA), liberando a GLOBAL FINANCIAL FUNDS de cualquier responsabilidad sobre divulgación de información confidencial. Declaro bajo juramento que los flujos de ingreso y salida que se efectúen en Global Bank, y subsidiarias y/o afiliadas cumplen y cumplirán con las obligaciones tributarias de/en mi país (es) de residencia fiscal. La anterior declaración, la hago en cumplimiento de los acuerdos 2-2019, 10-2015, de la Superintendencia de Bancos de Panamá y demás leyes, decretos o disposiciones legales que lleguen a ser aplicables a este propósito en la República de Panamá. En caso de que fuere necesario, me comprometo a notificar inmediatamente al Banco y subsidiarias sobre cualquier cambio con respecto a la información listada en el párrafo anterior y, en consecuencia, exonero y libero de toda responsabilidad civil y/o penal a (Banco), sus subsidiarias y/o afiliadas, Directores, Dignatarios, Ejecutivos y Agentes, derivada del incumplimiento de dichas obligaciones tributarias, y me comprometo a mantenerlos indemnes por los daños y perjuicios. Confirmo que no cuento con otra dirección fiscal diferente a la anteriormente expuesta de Panamá. Entiendo y estoy de acuerdo con la Declaración arriba descrita: Adjuntar documento de Identificación del Presidente Máximo 1 fichero.límite de 2 MB.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf. Adjuntar documento de Identificación del Secretario Máximo 1 fichero.límite de 2 MB.Tipos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf. Lugar Fecha *Este documento podrá ser considerado a efectos de “auto-certificación” conforme a lo establecido en el Decreto 124 de 12 de mayo de 2017 y demás normativa aplicable. Deje este campo en blanco